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Legislación, Coordinación y Transporte.

Era  la década de los ochenta, cuando comenzaron a despuntar los programas de trasplante cardíaco y hepático, en nuestro centro, el renal existía, desde los años sesenta pero no requería una logística tan rápida como las de los otros órganos.   Por aquellos días había una falta terrible de órganos para trasplante, especialmente, para el corazón e hígado. En la gráfica podemos ver como en la CAM, donde se habían realizado 250 trasplantes renales, sólo se había utilizado un corazón, todo ello debido a la falta de información y comunicación entre los diversos centros.Los profesionales dedicados al trasplante, existían, estaban preparados pero era necesario crear un engranaje en la estructura sanitaria que estuviese a favor de los trasplantes y así se organizó con un sistema peculiar y propio. Fue entonces cuando se pensó  en formar la Unidad de Coordinación,  adaptándose a las necesidades del propio hospital y los del entorno. Su labor entre otras es la de resolver los problemas burocráticos y logísticos, pues al ser un proceso largo y con intervención de muchos profesionales, conllevaba una relación de estrés.

Puerta de Hierro fue el primero en crear esta Unidad de Coordinación, que coordinaba a los dos tipos de programas recién nacidos, más tarde se fue uniendo a nuestra forma de trabajo el Doce de Octubre, Gregorio Marañon y Ramón y Cajal, todos ellos aprendieron nuestro modelo, siempre con las connotaciones propias de cada centro hospitalario. En la foto pudemos ver una de las primeras ambulancia con la nevera para el transporte de órganos, con los doctores Javier Alvarez Cienfuegos y Gonzalo Pradas de Puerta de Hierro.

EL S.I.A.T. (Servicio de información y ayuda al trasplante)

El S.I.A.T (Servicio de Información y Ayuda al Trasplante),fundado por el Dr. Castillo-Olivares con la inestimable ayuda estructural de  la Asamblea de Madrid de Cruz Roja Española, en el año 1982, con el objetivo de ayudar en la propaganda, coordinación y transporte de órganos para trasplante. Quiero mostrar desde esta pagina mi agradecimiento al presidente de la Asamblea, D. Carlos del Portillo, al Secretario Dr. Luis Buriel y al jefe de la Brigada de tropas de socorro de aquellos años, Dr. José Luis Fernández-Turégano, por su inestimable ayuda en la organización de este Servicio. En esta fotografía podemos ver al entonces Alcalde de Madrid, Prof. D. Enrique Tierno Galván con el Prof. J.L. del Castillo-Olivares, fundador del S.IA.T., durante el acto de constitución en la Sede de Cruz Roja en la Casa de Campo.  

   

 Simposium en la Sede de los juzgados de la Plaza de Castilla, sobre "Aspectos Jurídicos y Médico Legales en la donación de órganos para transplante". Acto dirigido por el Prof. Castillo-Olivares y presidido por el ministro de Sanidad  D. Ernesto Lluch. En la Mesa presidencial D. Carlos Sainz de Robles, presidente del Tribunal Supremo y del Consejo del Poder Judicial, D. enrique de la Mata Gorostizaga, presidente de la Cruz Roja Internacional, D. Carlos del Portillo, presidente de la Cruz Roja, Asamblea de Madrid y el Magistrado Sr. Domínguez, presidente de la Audiencia de Madrid. 

        

 

A través del SIAT y con la colaboración de la Fuerza Aérea se estableció toda una logística para el transporte de órganos. Debemos mencionar y agradecer, también, a la Policía Municipal, y a la inestimable ayuda de la voluntaria de Cruz Roja, Srta. Candela.

 

La larga marcha hacia la Ley de Trasplantes

            Hacia la O.N.T. (ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES)

En aquellos difíciles años (presión en la TVE, Paquita la de Jerez, etc...),  hubo una serie de personas a través de la cuales pudimos dar estructura a lo que en la actualidad es la donación de órganos, para trasplante y al establecimiento de la actual   LA O.N.T. ( Organización Nacional de Trasplantes). Debo mencionar a las siguientes personas , que de una forma u otra nos ayudaron.

Carlos del Portillo y Díez de Solano, Diego Figuera Aymerich,JL Fernández Turégano, Luis Burriel, Pedro Escartín Marín,Jesús de Polanco, Ministro Garcia Vargas, Joaquín Marques Montes, Rafael Matesanz,Blanca Miranda

 

Iremos contando y describiendo la participación de estas personas

Como se creó la Unidad de Coordinación de  Puerta de Hierro

Era  la década de los ochenta, cuando comenzaron a despuntar los programas de trasplante cardíaco y hepático, en nuestro centro, el renal existía, desde los años sesenta pero no requería una logística tan rápida como las de los otros órganos, y fue entonces cuando se pensó  en formar la Unidad de Coordinación. Los profesionales dedicados al trasplante, existían, estaban preparados pero era necesario crear un engranaje en la estructura sanitaria que estuviese a favor de los trasplantes y así se organizó con un sistema peculiar y propio, cambiante, adaptándose a las necesidades del hospital en cada momento. Su labor entre otras es la de resolver los problemas burocráticos y logísticos, pues al ser un proceso largo y con intervención de muchos profesionales, conllevaba una relación de estrés.

Puerta de Hierro fue el primero en crear esta Unidad de Coordinación, que coordinaba a los dos tipos de programas recién nacidos, más tarde se fue uniendo a nuestra forma de trabajo el Doce de Octubre, Gregorio Marañon y Ramón y Cajal, todos ellos aprendieron nuestro modelo, siempre con las connotaciones propias de cada centro hospitalario.

Nuestros primeros pasos los dimos desde el quirófano experimental, apoyados por su Jefe de Servicio, pues además de los profesionales implicados en el equipo,  era de los pocos jefes que creía en el futuro de los trasplantes, y así comenzamos a trabajar en un despacho de experimental donde nos apiñábamos todos.

Nos marcamos unos objetivos. El primero era el de conseguir donantes de nuestro propio Centro. Para ello establecimos unos protocolos de mantenimiento del donante en muerte cerebral que se aplicaban en recuperación y en las Unidades de Cuidados Intensivos.

El segundo objetivo fue organizar la logística del trasplante, bien con donantes del propio hospital o de otros hospitales. Según de donde fuera el donante la logística cambiaba, por lo que creamos unas pautas de Coordinación para los donantes que venían a través de la oficina de Cataluña.

El tercer objetivo que desarrollamos en nuestro hospital, fue el control de las listas de espera y atención al paciente que se incluía en ellas. Eso conllevaba una información de la logística y requería de una infraestructura mayor, así es que pasamos de la zona experimental a un despacho de cirugía cardiovascular, y así fuimos adaptándonos a las circunstancias y a los vaivenes del momento.

La prensa, y con ella el propio usuario, fue demandando información; esto hizo que los pocos coordinadores que entonces éramos presionáramos a la administración, para que lo organizara a escala estatal de forma eficaz, pues hasta ahora solo lo recogía la ley pero tuvieron que pasar diez años para su consolidación. En la primavera de 1989 vinieron las enfermeras de lo que hoy es la Organización Nacional de Trasplantes a ver nuestro modelo de Coordinación, y con la puesta en marcha de la Organización Nacional de Trasplantes todo fue tomando forma.

La nueva  Ley de Trasplantes 2070/1999, en su artículo 20 del capítulo V, establece que todos los Centros hospitalarios autorizados para la extracción y trasplantes de órganos, tendrán Unidades de Coordinación dotados de infraestructura y medios necesarios para el empeño de sus funciones.

Esta misma ley, en su  art. 12 del capitulo III, sobre la extracción de órganos de fallecidos; condiciones y requisitos, en el apartado 2.b, dice: “todo hospital con autorización para extraer órganos, debe disponer de una Unidad de coordinación hospitalaria de trasplantes que será responsable de coordinar los procesos de donación y trasplantes”

Queda así consolidada una Unidad intrahospitalaria que hasta entonces se había formado por interés y motivación de unos cuantos profesionales a los que se nos llamaba cariñosamente cuervos.

Actualmente, no sólo cumplimos con los objetivos marcados, pues además colaboramos con los traumatólogos y oftalmólogos para la obtención de tejidos como los huesos, tendones, córneas etc.

Colaboramos estrechamente con los profesionales del trasplante, con los distintos servicios del centro, que demandan información sobre los trasplantes y, como no, con la Oficina Regional de trasplantes de  Madrid, los usuarios, la ONT y cualquier otro Coordinador de la red estatal a los que pasamos la información y datos necesarios que hoy día demanda la terapéutica de los trasplantes y el Consejo Europeo.

Ten years of the law of transplantation in Spain (1979-1989). Trasplante of Organs and Tissues. Volumen 1, No.1(Noviembre 1989). Editorial. D. JL del Castillo-Olivares

¿ Porque era necesario cambiar la Ley de Trasplantes?

Los progresos científico-técnicos de los últimos años en el campo de la Medicina y, más concreatamente, en el diagnóstico de muerte encefálica, y en la práctica de los trasplantes, hacía necesario adaptar el antiguo Real Decreto 426/1980 que desarrollaba la Ley 30/1979 del 27 de Octubre, por uno nuevo, adaptado a la consolidación y avances del mundo del trasplante.

El Real Decreto 426/1980 reglamentaba sólo la obtención viable para trasplantes por fallecimiento en situación de muerte cerebral, dejando un vacío legal en el fallecimiento en situación de parada cardíaca. Esta modalidad de obtención de órganos está validada  por la realidad clínica y admitida por los profesionales del trasplante de órganos, tanto a nivel nacional como internacional, y así se ratificó en el documento de Consenso Español sobre donación de órganos en asistolia del 27 de Noviembre de 1995 y en la Conferencia de Maastrich en Marzo de 1995.

Por lo tanto, supone un gran avance su regulación por Ley, pues de esta forma se puede conseguir un mecanismo eficaz y ágil que permita la inmediata autorización por parte del juez  para  iniciar precozmente las  técnicas de preservación de los órganos.

Otra gran innovación de esta nueva Ley con respecto a la anterior es la incorporación de las nuevas tecnologías radiológicas como la arteriografía cerebral, y angiografía ya  disponibles actualmente para el diagnóstico rápido y seguro de la muerte cerebral, no siendo necesario ya, los dos electroencefalogramas con intervalo de seis horas, pues ese requisito hacía fracasar algunas donaciones por la inestabilidad del donante. 

El actual Real Decreto respeta y promueve los principios de altruismo, gratuidad y consentimiento informado de los donantes vivos, marcando unos requisitos imprescindibles para llevar a cabo este tipo de donación.

 Además,  prohíbe todo tipo de publicidad por parte de los receptores o familiares para pedir un órgano.

Finalmente crea Unidades autonómicas, sectoriales y hospitalarias de Trasplantes, regula los centros de trasplantes, con unas normas mínimas para su calidad y acreditación, creando una comisión permanente de trasplantes que será asesora de todo el Sistema Nacional de Salud.

 

Aspectos jurídicos y éticos de los trasplantes en España.El gran impacto que supuso la realización de los trasplantes cardíacos y hepáticos en España a comienzos de la década de los ochenta, proyectados hacia el gran público a través de los medios de comunicación, de la a veces angustiosa espera de pacientes necesitados de un órgano vital, y de toda la impresionante y novedosa logística desarrollada para la realización de éstos, motivó a la población hacia una mayor demanda de información y al consiguiente aumento de las donaciones.

El trasplante de órganos, como oferta tecnológica nueva, que es, ha tenido que hacer frente a un sinnúmero de cuestiones de tipo legal, ético, social y económico. Estas nunca han sido evitadas por los profesionales de la Medicina, sino que han tratado de obtener respuesta de aquellas instancias que las podían dar. Así, se han buscado soluciones, no sólo para los pacientes que esperan ser trasplantados, sino para la sociedad misma. Esta es consciente, y cada día más, que un órgano puede ser obtenido y trasplantado de un cadáver diagnosticado de muerte cerebral.. Los Trasplantes en España fueron regulados por la Ley de Trasplantes (Ley 30/1979), aprobada por el Parlamento en el año 1979, que derogaba la Ley de 18 de diciembre de 1950. La nueva Ley modernizó la antigua, dando un marco jurídico adecuado y facilitando la realización de los trasplantes. Ofreció, como característica más novedosa en el momento de su aprobación, el hecho de que cualquier persona fallecida certificada,c por tres médicos, entre los que tenía que figurar un neurólogo o neurocirujano, el Jefe de la Unidad médica correspondiente o su sustituto. Ninguno de estos facultativos podía formar parte del equipo que fuera a proceder al trasplante (Art. 5º.1). La Ley se desarrolla por medio de un Real Decreto (426/1980) y una Resolución de 27 de junio de 1980, que comprometía a la Administración a la creación de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) (Art 1º)nEl Real Decreto 426/1980 por el que se desarrolla la Ley de Trasplantes, sobre Extracción y Trasplante de Órganos, confiere a la Secretaría de Estado para la Sanidad la competencia para establecer las normas precisas que permitan la realización de los mismos. Como consecuencia, se dicta la Orden de 15 de abril de 1981, por la que se regula la obtención de los globos oculares de fallecidos, el funcionamiento de bancos de ojos y la realización de trasplantes de córnea.

La Ley de Trasplantes, los sucesivos Reales Decretos, las Ordenes Ministeriales y la creación de la figura del Coordinador Nacional de Trasplantes, no hubieran hecho posible el desarrollo de los programas de trasplantes en aquellos años sin el incansable y entusiasta esfuerzo de los profesionales de la medicina, de asociaciones altruistas y de las asociaciones de enfermos (Alcer, Riñón, Ader); de la creación de las tarjetas de donante de órganos, de gran significado simbólico y propagandístico; de un gran apoyo de los medios de comunicación y de las fuerzas armadas y la policía municipal. En el año 1982 se crea el Servicio de Información y Ayuda al Trasplante (SIAT), nacido por iniciativa de la Cruz Roja, Asamblea de Madrid, que potenció la información y logística de los trasplantes, y acercó a médicos y jueces, por medio de dos Symposia, hacia un entendimiento y flexibilización de la legislación, que aún siendo considerada como muy avanzada, no era suficientemente entendida en su aplicación. Esta organización participó muy activamente en la puesta a punto y coordinación del transporte en colaboración con las fuerzas aéreas. Recientemente, en 1989, nació la Sociedad Española de Trasplantes (S.E.T.) como Sociedad científica, bajo el patrocinio de la Europea. En la fotografía un momento de la reunión en la Sede de los Juzgados de la Plaza de Castilla , organizada por la Asamblea de Cruz Roja de Madrid, en la que se plantearon los aspectos jurídicos de la donación. Esta reunión a la que asistieron el ministro de Sanidad Ernest Lluch, el Presidente del Supremo y del poder judicial, D. Carlos Mª Saiz de Robles, D.Enrique de la Mata Gorostizaga, presidente de la Cruz Roja Internacional, así como numeros jueces y profesionales de la Medicina involucrados en esta problemática. La Ley española contempla el concepto de muerte cerebral, que ha pasado a través de los tiempos y de las culturas por diferentes formas de interpretación, y aún en la actualidad representa, a veces, problemas de entendimiento y aceptación, no sólo para los familiares y jueces, sino para los propios profesionales de la medicina. Existen criterios diferentes que incluyen la no aceptación de ésta en países como el Japón. La entrada en funcionamiento de las oficinas de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y las de los coordinadores regionales y hospitalarios, cuyas funciones se contemplan en la Resolución de 27 de junio de 1980, han supuesto un gran avance.

 Bioética de los trasplantes.La grandeza del trasplante de órganos vitales sólo puede ser entendida si pensamos que, hace pocas décadas, pacientes sufriendo una enfermedad terminal sucumbían en un corto periodo de tiempo. Las bases éticas de la práctica de la medicina en general, y de los trasplantes en particular, están basadas en el principio "hacer el bien, pero ante todo no producir daño". La meta del trasplante de órganos, desde sus comienzos y a través de su corta historia, ha consistido en aliviar el sufrimiento y en dar o prolongar una vida.

Los trasplantes de órganos y tejidos han entrado plenamente en el arsenal terapéutico. Un trasplante cardiaco o de hígado no es una utopía y los resultados son, en algunos casos, superiores a los de técnicas que nadie dudaría en aceptar. La actividad trasplantadora es multifactorial y en ella se agrupan un conjunto de profesionales, no sólo de la medicina, sino también de otros campos de la Sociedad y de la Ciencia, especialmente en la última década. Ha habido, a lo largo de la Historia, posiciones muy encontradas de carácter fundamentalista o integrista, aplicando terminología actual, incapaces de aceptar los logros técnicos; así, Rosseau manifestaba su posición en el Discurso sobre las Ciencias y las Artes, como un arma peligrosa, "... Pueblos sabed que la naturaleza ha querido preservaros de la Ciencia como una madre arranca un arma peligrosa de las manos de su hijo; todos los sectores que nos esconde son tantos males de los que nos protege". Sin embargo, ésta es una postura minoritaria y en extinción. Siendo el talante más razonable, a finales del siglo XX, conocer los progresos técnicos y adecuarlos, a través de su regulación jurídica, a la ética pública actual."

Es difícil entender que pueda haber en la actualidad problemas éticos que puedan interferir con la realización de los trasplantes. La escasez de órganos es el factor limitante más importante para el desarrollo de los trasplantes en todo el mundo, dando lugar a elucubraciones fantásticas, plasmadas en historias noveladas e incluso películas sobre el tráfico de órganos, no sin base real, sobre todo en ciertas áreas deprimidas de nuestro planeta.

Para dar respuesta a esta problemática, ya que el origen actual de órganos para trasplante procede de donantes humanos, es necesario plantear y dar respuesta ante la Sociedad a todas aquellas consideraciones de tipo ético inherentes a la donación y al trasplante de órganos, basadas en los principios hipocráticos, refrendados en la Declaración de Helsinki de 1964, que específica: En el tratamiento de la persona, el médico debe ser libre para utilizar nuevas medidas diagnósticas y terapéuticas, siempre que, a su juicio, éstas ofrezcan esperanza de salvar la vida, restablecer la salud o aliviar el sufrimiento del enfermo".

El trasplante de órganos ha recibido el espaldarazo del Consejo de Europa en la 3ª Conferencia de Ministros europeos de la Salud, celebrada el 17 de noviembre de 1987 en París,elaborándose un comunicado en el que muestran su preocupación porque éste sea realizado dentro de un marco en el que se protejan las libertadas individuales y se evite toda clase de comercialización,

potenciando toda una política de información y de cooperación europea. La normativa española se adapta a la resolución del Consejo de Europa de forma prácticamente completa, e incluso avanza en el desarrollo de aspectos recomendados en el articulado de dicha resolución

ampliando los contenidos en un número importante de materias.

No quisiera acabar este trabajo sin mencionar: El Xenotrasplante,

La definición médica de xenotrasplante es el trasplante de órganos, tejidos o células de una especie a otra. Es decir, la utilización de órganos de animales, es decir, el trasplante procedente de especies diferentes. Podría ser una solución a largo plazo. La utilización de órganos animales surgió a finales del siglo pasado, realizándose xenotrasplantes renales de injertos procedentes de monos y corderos, fracasando debido al rechazo agudo, siendo éste un freno a la utilización de órganos animales para trasplante. Actualmente sabemos que el rechazo se debe en parte a la producción de anticuerpos naturales preformados que actúan frente a las distintas especies animales. Reemtsa, de la Universidad de Tulane, consiguió una supervivencia de nueve meses en una paciente con un injerto renal, usando azatioprina y corticoides como pauta inmunosupresora. Parece ser que la causa de fallecimiento no fue debida al rechazo.La búsqueda de un banco de xenoinjertos ha producido una clasificación de los futuros donantes animales en concordante y en discordante. Los primeros, de acuerdo a Sir Roy Calne, serían aquellos en los que, debido a su proximidad en la escala filogenética, el rechazo no se produciría de forma inmediata. Este sería el caso de un primate en el hombre. Los discordantes, un cerdo

en el hombre, es decir, más alejados en la escala, producirían un rechazo hiperagudo. Los trabajos de la Universidad de Cambridge y los de Pittsburgh, usando un régimen inmunosupresor con Tacrolimo (FK-506) combinado con inhibidores del DNA, permitieron obtener buenos resultados de órganos de hámster a rata.

Posteriormente (1992 y 1993) se realizaron dos xenotrasplantes hepáticos en la Universidad de Pittsbourgh. Los órganos donantes eran concordantes, procedentes de mandril (Papio Cynocephalus), sobreviviendo setenta días el primero. El segundo también falleció. El estudio de ambos es de gran interés y es descrito por R. Mañez.

El xenotrasplante, es para algunos mejor alternativa que las células madre ante la escasez de órganos. Los injertos de cerdos a otros animales ofrecen ya buenos resultados Son muchos los que piensan que el xenotrasplante va a ser una realidad en unos pocos años. Sin embargo, esta percepción es reciente.