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"Dejar de fumar es fácil, si sabes como"

Allen Karr

Trasplantes

Este chiste fue enviado a Diario Médico,por el humorista Fandiño, después de haber sido trasplantado de corazón en la CPH.

Al comenzar este milenio se hace necesario reflexionar sobre esta técnica, la de los trasplantes, surgida, al menos experimentalmente, en los albores de este nuestro pasado siglo XX. Los trasplantes de órganos y tejidos se encuentran plenamente incluidos dentro del arsenal terapéutico actual, influyendo notablemente sobre áreas claramente diferenciadas: sobre la propia Sociedad, por sus implicaciones éticas, legales, sociales y económicas; y finalmente, por su influencia en el avance de la educación médica.

El trasplante ha sido sometido a debate y es universalmente aceptado por casi todas las culturas y confesiones religiosas, aunque la discusión sobre la liberalización de los programas de trasplante todavía existe en el mundo y, por supuesto, nuestro país no es una excepción.     La técnica, la legislación y la sociedad han superando todas las dificultades inherentes a la realización de los trasplantes, respondiendo a preguntas como:

- ¿Tiene el médico el derecho moral de aceptar de un individuo sano un órgano que, obviamente hay que amputarle de su propio cuerpo, y darlo como regalo para prevenir la muerte de otro?. - ¿Tiene el cirujano derecho a obtener un hígado, un corazón o un riñón de un cadáver con objeto de practicar lo que Elkindon, en 1964, llamó canibalismo, palabra muy usada durante la guerra de Corea, a un arte que consistía en construir nuevos coches con partes obtenidas de otros vehículos inutiles o usados?

Durante muchos años estas cuestiones han sido motivo de Simposia y discusión entre médicos, juristas y moralistas. A pesar de todos los esfuerzos desarrollados para realizar un análisis del problema, existen discusiones francas y conceptos muy individualistas, con opiniones para todos los gustos.

La tecnología de los trasplantes, en continua evolución, va a añadir innovaciiones quiméricas impensables hace pocos años. La introducción a corto plazo de los xenoinjertos y el establecimiento de bancos de órganos animales, sin lugar a duda, va a dar respuesta a la creciente demanda de órganos; sin embargo, planteará cuestiones que conmocionen a nuestra sociedad, y para ello se hará necesaria una preparación ética, social y legislativa.

En la situación actual se hace necesario reflexionar sobre los logros obtenidos, el presente del trasplante  y el futuro del mismo; una mejor tecnología y el desarrollo y aplicación de nuevas drogas ha producido un desequilibrio entre la oferta y la demanda. El número de donantes no se ha incrementado significativamente en Europa, así como tampoco lo ha hecho el de trasplantes por millón de habitantes. En España, sin embargo, las donaciones han continuado creciendo, así como el número de trasplantes por millón, siendo esta última cifra casi el doble de la europea.  

En el caso del trasplante hepático, el número de donaciones y trasplantes por millón de habitantes ha tenido un crecimiento sostenido en Europa y España, aunque en nuestro país el número de trasplantes por millón de habitantes ha aumentado desde 1993. Este cambio posiblemente esté en relación con una ampliación en los criterios de selección del donante; habría que valorar el efecto de la posible inclusión de donantes subóptimos en los resultados de este trasplante.  

 

En cuanto al trasplante cardiaco se refiere, se encuentra estabilizado en Europa desde 1990, y en España desde 1993. El número de trasplantes cardiacos por millón de habitantes se encuentra en fase de meseta en ambos territorios, sin diferencias significativas entre ellos.

Las donaciones para trasplante renal en Europa se mantienen estacionarias, así como el número de trasplantes por millón de habitantes. En España, sin embargo, hay un crecimiento discreto pero sostenido, tanto en las donaciones como en los trasplantes, especialmente en éstos últimos, desde 1993. Este hecho posiblemente está en relación con una ampliación en los criterios de selección del donante, quedando por evaluar la repercusión de este cambio en los resultados a medio y largo plazo.

Podemos concluir que, con excepción de los pacientes en espera de un trasplante de riñón, cuyo número tiende a reducirse, las listas de espera para trasplante de hígado o corazón se han incrementado a un ritmo superior al de las donaciones, existiendo realmente una escasez de órganos que produce un aumento de las listas de espera.

El xenotrasplante, es decir, el trasplante procedente de especies diferentes, podría ser una solución a largo plazo. La utilización de órganos animales surgió a finales del siglo pasado  realizándose xenotrasplantes renales de injertos procedentes de monos y corderos (2, 3), fracasando debido al rechazo agudo, siendo éste un freno a la utilización de órganos animales para trasplante. Actualmente sabemos que el rechazo se debe en parte a la producción de anticuerpos naturales preformados que actuan frente a las distintas especies animales.

Reemtsa, de la Universidad de Tulane , consiguió una supervivencia de nueve meses en una paciente con un injerto renal, usando azatioprina y corticoides como pauta inmunosupresora. Parece ser que la causa de fallecimiento no fue debida al rechazo.

La búsqueda de un banco de xenoinjertos ha producido una clasificación de los futuros donantes animales en concordante y en discordante. Los primeros, de acuerdo a Sir Roy Calne , serían aquellos en los que, debido a su proximidad en la escala filogenética, el rechazo no se produciría de forma inmediata. Este sería el caso de un primate en el hombre. Los discordantes, un cerdo en el hombre, es decir, más alejados en la escala, producirían un rechazo hiperagudo.

Los trabajos de la Universidad de Cambridge  y los de Pittsburgh, usando un régimen inmunosupresor con tacrolimo (FK-506) combinado con inhibidores del DNA, permitieron obtener buenos resultados de órganos de hámster a rata . Posteriormente (1992 y 1993) se realizaron dos xenotrasplantes hepáticos en la Universidad de Pittsbourgh. Los órganos donantes eran concordantes, procedentes de mandril (Papio cynocephalus),  sobreviviendo setenta días el primero. El segundo también falleció. El estudio de ambos es de gran interés y es descrito por R. Mañez .

Aportación  de la CPH a los Trasplantes y la Coordinación

Como se creó la Unidad de Coordinación de  Puerta de Hierro (Este apartado ha sido enviado para su publicación, previa invitación por la Coordinadora de Trasplantes de la CPH, Dª Marisa...)

Era  la década de los ochenta, cuando comenzaron a despuntar los programas de trasplante cardíaco y hepático, en nuestro centro, el renal existía, desde los años sesenta pero no requería una logística tan rápida como las de los otros órganos, y fue entonces cuando se pensó  en formar la Unidad de Coordinación. Los profesionales dedicados al trasplante, existían, estaban preparados pero era necesario crear un engranaje en la estructura sanitaria que estuviese a favor de los trasplantes y así se organizó con un sistema peculiar y propio, cambiante, adaptándose a las necesidades del hospital en cada momento. Su labor entre otras es la de resolver los problemas burocráticos y logísticos, pues al ser un proceso largo y con intervención de muchos profesionales, conllevaba una relación de estrés.

Conferencia para Jueces y médicos         Primitiva nevera para transporte de órganos

Puerta de Hierro fue el primero en crear esta Unidad de Coordinación, que coordinaba a los dos tipos de programas recién nacidos, más tarde se fue uniendo a nuestra forma de trabajo el Doce de Octubre, Gregorio Marañon y Ramón y Cajal, todos ellos aprendieron nuestro modelo, siempre con las connotaciones propias de cada centro hospitalario.

Nuestros primeros pasos los dimos desde el Quirófano Experimental (Servicio de Cirugía Experimental), apoyados por su Jefe de Servicio, pues además de los profesionales implicados en el equipo,  era de los pocos jefes que creía en el futuro de los trasplantes, y así comenzamos a trabajar en un despacho de experimental donde nos apiñábamos todos.

Nos marcamos unos objetivos. El primero era el de conseguir donantes de nuestro propio Centro. Para ello establecimos unos protocolos de mantenimiento del donante en muerte cerebral que se aplicaban en recuperación y en las Unidades de Cuidados Intensivos.

La actividad trasplantadora del Hospital Universitario Puerta de Hierro es, sin duda, alguna una de sus referentes asistenciales más descollantes. Este hospital está íntimamente ligado a la historia de los trasplantes en España, no en vano ha sido pionero en este campo en nuestro país. Efectivamente, en este hospital se realizó en los años sesenta el primer trasplante renal dentro de los hospitales de la entonces incipiente Seguridad Social. En los años ochenta se iniciaron los trasplantes cardíacos y hepáticos y en los noventa los pulmonares. De igual forma este centro, fue pionero en trasplantes de médula, sin olvidar los de córnea, los óseos y los neurales. El desarrollo de los diversos programas de trasplantes ha ido precedido de largos años de investigación básica, así como de la ilusión y el trabajo de un amplísimo número de profesionales. Los resultados obtenidos de toda esta actividad son satisfactorios y se encuentran al mismo nivel que los de centros mundiales de referencia.

 El segundo objetivo fue organizar la logística del trasplante, bien con donantes del propio hospital o de otros hospitales. Según de donde fuera el donante la logística cambiaba, por lo que creamos unas pautas de Coordinación para los donantes que venían a través de la oficina de Cataluña.

El tercer objetivo que desarrollamos en nuestro hospital, fue el control de las listas de espera y atención al paciente que se incluía en ellas. Eso conllevaba una información de la logística y requería de una infraestructura mayor, así es que pasamos de la zona experimental a un despacho de cirugía cardiovascular, y así fuimos adaptándonos a las circunstancias y a los vaivenes del momento.

La prensa, y con ella el propio usuario, fue demandando información; esto hizo que los pocos coordinadores que entonces éramos presionáramos a la administración, para que lo organizara a escala estatal de forma eficaz, pues hasta ahora solo lo recogía la ley pero tuvieron que pasar diez años para su consolidación. En la primavera de 1989 vinieron las enfermeras de lo que hoy es la Organización Nacional de Trasplantes a ver nuestro modelo de Coordinación, y con la puesta en marcha de la Organización Nacional de Trasplantes todo fue tomando forma.

La nueva  Ley de Trasplantes 2070/1999, en su artículo 20 del capítulo V, establece que todos los Centros hospitalarios autorizados para la extracción y trasplantes de órganos, tendrán Unidades de Coordinación dotados de infraestructura y medios necesarios para el empeño de sus funciones.

Esta misma ley, en su  art. 12 del capitulo III, sobre la extracción de órganos de fallecidos; condiciones y requisitos, en el apartado 2.b, dice: “todo hospital con autorización para extraer órganos, debe disponer de una Unidad de coordinación hospitalaria de trasplantes que será responsable de coordinar los procesos de donación y trasplantes”

Queda así consolidada una Unidad intrahospitalaria que hasta entonces se había formado por interés y motivación de unos cuantos profesionales a los que se nos llamaba cariñosamente cuervos.

Actualmente, no sólo cumplimos con los objetivos marcados, pues además colaboramos con los traumatólogos y oftalmólogos para la obtención de tejidos como los huesos, tendones, córneas etc.

Colaboramos estrechamente con los profesionales del trasplante, con los distintos servicios del centro, que demandan información sobre los trasplantes y, como no, con la Oficina Regional de trasplantes de  Madrid, los usuarios, la Ont y cualquier otro Coordinador de la red estatal a los que pasamos la información y datos necesarios que hoy día demanda la terapéutica de los trasplantes y el Consejo Europeo.

¿ Porque era necesario cambiar la Ley de Trasplantes?

Los progresos científico-técnicos de los últimos años en el campo de la Medicina y, más concretamente, en el diagnóstico de muerte encefálica, y en la práctica de los trasplantes, hacía necesario adaptar el antiguo Real Decreto 426/1980 que desarrollaba la Ley 30/1979 del 27 de Octubre, por uno nuevo, adaptado a la consolidación y avances del mundo del trasplante.

El Real Decreto 426/1980 reglamentaba sólo la obtención viable para trasplantes por fallecimiento en situación de muerte cerebral, dejando un vacío legal en el fallecimiento en situación de parada cardíaca. Esta modalidad de obtención de órganos está validada  por la realidad clínica y admitida por los profesionales del trasplante de órganos, tanto a nivel nacional como internacional, y así se ratificó en el documento de Consenso Español sobre donación de órganos en asistolia del 27 de Noviembre de 1995 y en la Conferencia de Maastrich en Marzo de 1995.

Por lo tanto, supone un gran avance su regulación por Ley, pues de esta forma se puede conseguir un mecanismo eficaz y ágil que permita la inmediata autorización por parte del juez  para  iniciar precozmente las  técnicas de preservación de los órganos.

Otra gran innovación de esta nueva Ley con respecto a la anterior es la incorporación de las nuevas tecnologías radiológicas como la arteriografía cerebral, y angiografía ya  disponibles actualmente para el diagnóstico rápido y seguro de la muerte cerebral, no siendo necesario ya, los dos electroencefalogramas con intervalo de seis horas, pues ese requisito hacía fracasar algunas donaciones por la inestabilidad del donante.

El actual Real Decreto respeta y promueve los principios de altruismo, gratuidad y consentimiento informado de los donantes vivos, marcando unos requisitos imprescindibles para llevar a cabo este tipo de donación.

 Además,  prohíbe todo tipo de publicidad por parte de los receptores o familiares para pedir un órgano.

Finalmente crea Unidades autonómicas, sectoriales y hospitalarias de Trasplantes, regula los centros de trasplantes, con unas normas mínimas para su calidad y acreditación, creando una comisión permanente de trasplantes que será asesora de todo el Sistema Nacional de Salud.

La actividad trasplantadora del Hospital Universitario Puerta de Hierro es, sin duda, alguna una de sus referentes asistenciales más descollantes. Este hospital está íntimamente ligado a la historia de los trasplantes en España, no en vano ha sido pionero en este campo en nuestro país. Efectivamente, en este hospital se realizó en los años sesenta el primer trasplante renal dentro de los hospitales de la entonces incipiente Seguridad Social. En los años ochenta se iniciaron los trasplantes cardíacos y hepáticos y en los noventa los pulmonares. De igual forma este centro, fue pionero en trasplantes de médula, sin olvidar los de córnea, los óseos y los neurales. El desarrollo de los diversos programas de trasplantes ha ido precedido de largos años de investigación básica, así como de la ilusión y el trabajo de un amplísimo número de profesionales. Los resultados obtenidos de toda esta actividad son satisfactorios y se encuentran al mismo nivel que los de centros mundiales de referencia.

 

Memoria de trasplantes por años

 2003      619                                       524                      536                            207

 

TOTALES cardíacos 619